Cuando las pastillas ya no alivian el dolor
Existe una predisposición hereditaria al dolor? ¿Existe un gen del dolor? ¿Por qué unas personas tienen más dolor que otras? ¿Por qué algunas se calman con los tratamientos disponibles y otras sufren dolor crónico rebelde a los mismos tratamientos? Dos de los máximos expertos en la investigación del dolor, el profesor Gabor Racz, director del Centro del Dolor de la Tejas Tech University Health Sciencies, y el neurobiólogo Marshall Devor, catedrático de Biología de la Universidad Hebrea de Jerusalén, han tratado de responder a estas cuestiones para avanzar en el desarrollo de terapias, incluidas técnicas invasivas, que permitan aliviar a aquellos pacientes desesperados por el azote de un dolor crónico resistente al tratamiento farmacológico convencional.
El dolor tiene un componente genético muy acusado: "Si tus padres han tenido problemas de dolor, puede resultar que tú también los tengas", afirma Marshall Devor, que descubrió hace 15 años la base genética del dolor neuropático.
Después de una determinada lesión, hay individuos que sufren tremendos dolores durante años y otros, con el mismo tipo de daño, no sienten ningún dolor. "Por ejemplo, pacientes con extremidades amputadas pueden sentir dolor en el miembro amputado, el denominado dolor del miembro fantasma. Pues bien, en pacientes con los mismos nervios amputados, unos sufren un tremendo dolor durante toda su vida y otros no lo sufren, o sólo ocasionalmente".
Tales diferencias de sensibilidad al dolor, ¿son un problema psicológico o genético? Y las personas que sufren mucho dolor, ¿lo tienen de verdad?, se pregunta Devor. "El dolor es una sensación y una experiencia emocional. El dolor no es un gen ni una proteína, sino una experiencia consciente y sólo sucede en organismos complejos como el ser humano, que tiene unos 25.000 genes", aclara.
Devor intenta identificar los denominados genes de susceptibilidad al dolor, pequeñas mutaciones que podrían explicar que unas personas con una determinada lesión sufran grandes dolores y otras no. También hay genes que predisponen a desarrollar una enfermedad, y algunas de estas enfermedades son muy dolorosas, "como la migraña hemipléjica familiar", de la que se ha podido caracterizar el primero de estos genes relacionados con el dolor.
El segundo gen identificado tiene que ver con la eritromelalgia, una enfermedad vascular periférica rara, y hace sólo unos meses se publicó la mutación de un gen que produce la insensibilidad congénita al dolor en dos o tres grandes familias.
¿Es bueno no tener ningún tipo de dolor? "En los niños es muy grave porque se queman en el radiador sin notar dolor hasta que huelen el brazo quemado, o mueren por infecciones", responde Devor. Por este motivo, cree que es esencial tener dolor, es nuestro sistema de alarma de una apendicitis aguda o angina de pecho, "el problema es cuando la alarma suena constantemente y el dolor se convierte en crónico".
Mientras reclama que todo tipo de dolor sea tratado, Devor afirma que "es cierto que nadie muere de dolor, pero sí que muchos mueren con dolor".
Es un hecho que el dolor crónico de espalda es, junto con las cefaleas, uno de los más comunes, y para quienes lo padecen puede suponer un elevado grado de incapacidad y depresión. Cuando no funcionan los antiinflamatorios, opioides, antiepilépticos y otros fármacos, el problema que se plantea es cómo mejorar las terribles condiciones en las que viven estas personas. Cuando el dolor no responde con los métodos convencionales, los especialistas creen que la mejor solución es utilizar técnicas intervencionistas, en las que se utiliza el diagnóstico por la imagen, la radiofrecuencia y la neuromodulación. Estas técnicas ayudan a aliviar ciertos dolores que suceden tras una intervención quirúrgica, según explicaron Gabor Racz y Marshall Devor en un
master en Fisiopatología y Tratamiento del Dolor organizado por la Cátedra de Investigación y Docencia en Dolor UAB-IMAS-Menarini de Barcelona, dirigida por Margarita Puig, profesora titular de Anestesiología de la Universidad Autonóma de Barcelona.
La neuromodulación se utiliza en los dolores musculoesqueléticos (dolor muscular, lumbar y de articulaciones). Impulsos eléctricos en la médula espinal permiten controlar y aliviar ciertos tipos de dolencias al interrumpir el envío de la señal dolorosa a través de la médula hasta el cerebro. El resultado es esperanzador: un estudio comparativo mostró que esta técnica permitía que un 24% de los pacientes pudiera volver a su trabajo, frente al 2% de los que recibían tratamientos no invasivos, según Gabor Racz, cofundador del World Institute of Pain (Instituto Mundial del Dolor).
Ambos investigadores fueron invitados para explicar especialmente los avances frente al dolor musculoesquelético, localizado habitualmente en la zona lumbar, y que representa la patología con mayor incidencia en las unidades del dolor. "Son los más prevalentes en los países industrializados", afirma Puig. Los procedimientos mínimamente invasivos son, según Racz, "el futuro para el tratamiento del dolor". Racz es el inventor de algunos de esos procedimientos, que tienen una buena relación coste / efectividad porque reducen el tiempo de hospitalización y tienen menos efectos secundarios.
La neuromodulación también se utiliza con mucho éxito en el dolor producido por cirugía fallida de la espalda "que cursa con fibrosis epidural, comprime los nervios que salen de la médula espinal y produce un dolor neuropático, es decir, por lesión del sistema nervioso periférico", explica Ricardo Ruiz-López, director de la Clínica del Dolor de Barcelona y uno de los coordinadores del master. Incluso se ha comprobado la eficacia de la neuromodulación como tratamiento para algunos pacientes con angina de pecho inestable, "en los que no está justificado hacer otro tipo de intervenciones cardiacas y sufren mucho".
También se están aplicando tratamientos con láser sobre el disco intervertebral y se espera mucho de la radiofrecuencia pulsada, un método todavía en estudio.
Formación deficiente.
España, 8; resto del mundo, 350. Las cifras son el número de especialistas en dolor habilitados por el World Institute of Pain. Es decir, que han superado el examen internacional teórico y práctico que se realiza anualmente en Estados Unidos y Hungría, y que ha sido aceptado como estándar sanitario por EE UU. Este año espera llegar a 500 profesionales. Poco a poco, esta especialidad se está diferenciando de la anestesiología, que impulsó el tratamiento del dolor. Según Gabor Racz, para mejorar la eficiencia de las técnicas intervencionistas del dolor hay que entrenar bien a los profesionales. "Los médicos a veces dicen ser expertos en dolor, pero carecen de formación y entrenamiento adecuados. En esos casos, los resultados de los tratamientos no son óptimos". En España hay un centenar de unidades del dolor, pero sólo unas pocas son multidisciplinares. Según Margarita Puig, directora de la Cátedra de Dolor UAB-IMAS-Menarini, "no existe una regulación específica sobre la función y estructura de estas unidades, ni sobre los conocimientos de sus médicos o la calidad y eficacia de los tratamientos que utilizan". Tampoco la investigación del dolor recibe suficientes apoyos: ni un solo euro de los 52.000 millones del presupuesto del VII Programa Marco de I+D de la UE se dedica al dolor, acusa Marshall Devor.
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