Dolor y sus tratamientos

¿Qué es el dolor?
Dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo.

Existen muchas causas de dolor, podemos tener dolores musculares, articulares y óseos en las enfermedades reumatológicas o por traumatismos, dolor de muelas, cefalea, dolor causado por el cáncer, etc.

Cada uno de ellos tiene una causa diferente y precisan medicamentos de varias clases, por ello nos vamos a centrar en el dolor que presentan los enfermos con cáncer por la repercusión que tiene y por que suele precisar en etapas finales dosis elevadas de medicamentos y la asociación de varios.

De los enfermos con cáncer avanzado, el 60-80% tienen dolor de moderado a severo. La mayor frecuencia la presentan los cánceres óseos y la menor las leucemias. La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad y éste va a ser uno de los factores que más afecte a la calidad de vida del paciente.

¿Qué produce el dolor?
Son múltiples las causas de dolor:
CAUSADO POR EL CÁNCER

• Invasión de tejidos blandos
• Afectación de una víscera (hígado, riñón, intestino, etc)
• Afectación ósea
• Compresión y/o lesión nerviosa
• Aumento de presión intracraneal

ASOCIADO AL CÁNCER

• Espasmos musculares
• Linfedema
• Estreñimiento
• Debido a úlceras por presión
• Otros

ASOCIADO AL TRATAMIENTO ANTITUMORAL

• Mucositis por radioterapia (inflamación de las mucosas)
• Dolor cicatricial postquirúrgico crónico
• Otros

DEBIDO A PROCESOS INTERCURRENTES

• Procesos infecciosos
• Osteoartritis
• Otros

¿Qué tipo de dolor tengo?
Para conseguir una adecuada analgesia es imprescindible una adecuada valoración del dolor para conocer su causa y una cuantificación del mismo

Es fundamental conocer bien como es el dolor, la historia del dolor debe de incluir:

• Tipo e intensidad del dolor (como limita actividad, sueño)
• Localización y zonas de irradiación
• Características del dolor
• Factores que lo atenúan o exacerban
• Horario de aparición y si es continuo episódico
• Duración y curso
• Clínica asociada

¿Cómo se trata a los enfermos con dolor?
Existe un método relativamente poco caro y efectivo para eliminar el dolor oncológico en el 70-90% de los pacientes. El método se resume en 5 principios:

1. “Por boca”: Siempre que sea posible utilizar la vía menos invasiva: oral. Otras posibles alternativas deben ser valoradas: transdérmica, rectal, subcutánea, intravenosa (no se recomienda la vía intramuscular). En pacientes que presentan severos efectos secundarios o pobre respuesta a opiáceos es útil la vía epidural.
2. “Con horario”: La medicación debe ser administrada a intervalos fijos de tiempo, de forma que la siguiente dosis sea administrada antes de que el efecto de la previa haya desaparecido.
3. “Escalonado”: El uso de fármacos debe realizarse de forma secuencial según una escalera de tres peldaños.
4. “Individualizado”: No existen dosis estándar para los opiáceos. La dosis correcta es aquella que controla el dolor del paciente. Los opiáceos débiles tienen techo terapéutico (una dosis máxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgésico. Una vez que se ha elegido un opioide y una vía de administración, la dosis debe de ser incrementada hasta conseguir una respuesta favorable o si aparecen efectos indeseables o intolerables.
5. “Atención al mínimo detalle”

¿Qué es la escalera analgésica?
Ante la presencia de dolor se pasa al primer escalón: Analgésicos no opioides (Paracetamol, AAS, AINES) +/- coanalgésico.
Ante la persistencia o incremento del dolor se sube al segundo escalón: Opioides débiles (codeína, dihidrocodeina, dextropropoxifeno) + analgésico no opioide +/- coanalgésico
Ante la persistencia o incremento del dolor se debe alcanzar el tercer escalón: Opioides potentes (morfina, metadona, buprenorfina) +/- analgésico no opioide +/- coanalgésico.

Si un fármaco deja de ser efectivo, no debe sustituirse por otro de eficacia similar, sino que debe prescribirse otro que sea claramente más potente.

¿Cuáles son los analgésicos no opiáceos?
Algunos fármacos de este grupo son el Paracetamol, el ácido acetil salicílico y otros AINES como el ibuprofeno.

Aspirina: Es muy efectiva en los dolores óseos.
Efectos secundarios: Irritación gástrica, dolor epigástrico.

Paracetamol: No tiene actividad antiinflamatoria. El paracetamol es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor leve-moderado. Es la alternativa cuando no se puede usar por alguna causa la aspirina.

Antiinflamatorios no esteroides (AINES): Constituido por un grupo numeroso de fármacos, con perfiles analgésicos similares.

Especialmente indicados en

• Dolor causado por metástasis óseas
• Inflamación de tejidos blandos y músculos

Tienen techo terapéutico. Si no se consigue un adecuado control del dolor con ellos debe añadirse un opioide.

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